본인부담상한제, 시행령에 2026년 금액이 없어요 — 7구간 87만원~808만원과 물가 계산식

병원비가 많이 나온 해에 일부를 돌려받는 제도가 있다는 말은 들어 보셨을 거예요. 그런데 안내문을 찾아보면 소득 10분위라는 표현과 올해 금액표가 함께 붙어 있는 경우가 많아요. 그 표가 어디에서 나온 것인지 확인해 봤어요.

결론을 먼저 적을게요. 국민건강보험법 시행령 별표 3 원문을 열어 보니 구간은 열 개가 아니라 일곱 개였고, 금액이 실제로 적혀 있는 해는 2024년 하나뿐이었어요. 2025년 이후 자리에는 금액 대신 계산식이 들어가 있어요.

범위를 밝혀 둘게요. 시행령만 읽어서는 올해 내 상한액을 알 수 없어요. 계산되는 것은 법이 넘을 수 없는 선까지예요. 아래 내용은 시행령과 국민건강보험법 원문에서 확인되는 것만 담았어요.

무엇을 열어 봤나

시행령 안의 세 자리를 열었고, 상한액과 비교하는 금액은 법 조문으로 다시 확인했어요.

법령 자체는 대통령령이고 공포번호는 36116, 소관은 보건복지부 보험급여과예요. 제19조제4항이 상한액의 정의를 별표 3에 넘기는 한 줄짜리 조항이라, 실제 내용은 전부 별표에 들어 있어요.

구간은 열 개가 아니라 일곱 개예요

별표 3 제2호가 상한액기준보험료 구간을 이렇게 나눠요.

폭을 모두 더하면 100이 돼요. 눈에 걸리는 것은 칸이 균등하지 않다는 점이에요. 아래쪽 세 칸은 20퍼센트포인트씩 넓고, 위쪽 세 칸은 10퍼센트포인트씩 좁아요. 보험료를 많이 내는 쪽을 더 잘게 쪼갠 구조예요. 그래서 열 칸으로 자른 소득분위와는 칸의 개수도, 칸의 폭도 달라요.

한 가지 더 있어요. 이 표는 지역가입자용과 직장가입자 및 피부양자용이 따로 적혀 있어요. 백분위를 전체 가입자가 아니라 같은 자격 안에서 세요. 제1호 본문도 지역가입자는 세대별 보험료 부담수준, 직장가입자는 개인별 부담수준이라고 나눠 적어요. 즉 같은 보험료를 내도 어느 자격에 속하는지에 따라 구간이 달라질 수 있는 구조예요.

금액이 적힌 해는 2024년 하나뿐이에요

별표 3 제1호 가목의 이름이 「2024년 본인부담상한액」이에요. 그 아래 표가 흔히 인용되는 그 표예요.

「그 밖의 경우」 열만 보면 1구간 87만원에서 7구간 808만원까지예요. 나눠 보면 9.29배예요. 그리고 표 이름에 붙은 연도가 2024년이라는 점을 놓치면 안 돼요. 이 표는 2026년 금액표가 아니에요.

같은 구간인데 상한액이 두 개예요

열이 두 개인 이유가 비고에 적혀 있어요.

위 표에서 "120일 초과 입원"이란 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 장애인 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원은 제외한다)에 입원한 기간이 같은 연도에 120일을 초과하는 경우를 말한다.

1구간에서 두 열의 차이는 51만원이에요. 87만원과 138만원이니 1.59배고, 7구간에서는 808만원과 1,050만원이라 1.30배로 좁아져요. 배수로 보면 아래쪽 구간에서 차이가 더 크게 벌어지는 모양이에요.

방향을 헷갈리기 쉬운 자리예요. 요양병원에 같은 해에 120일을 넘겨 입원하면 상한액이 올라가요. 상한액이 올라가면 돌려받기 시작하는 지점이 뒤로 밀려요. 괄호 안의 단서도 함께 읽어야 해요. 장애인 의료재활시설로서 의료법 제3조의2의 요건을 갖춘 요양병원은 이 120일 계산에서 빠져요.

2025년 이후는 금액이 아니라 계산식이에요

별표 3 제1호 나목의 이름은 「2025년 이후 본인부담상한액」이고, 그 아래에는 표 대신 식 하나가 들어 있어요.

해당 연도 본인부담상한액=전년도 본인부담상한액×(1+전국소비자물가변동률)

식 아래 비고 세 줄이 이 식을 실제로 쓸 수 있게 만들어요.

• 여기서 「본인부담상한액」은 상한액기준보험료 구간별 금액을 말해요. 즉 일곱 구간을 각각 따로 굴려요.
• 「전국소비자물가변동률」은 통계법에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전전년도와 대비한 전년도 수치예요. 그리고 이 값이 100분의 5를 넘으면 100분의 5로 봐요.
• 계산해 나온 금액 중 1만원 미만은 버려요.

세 줄 중 두 번째와 세 번째가 중요해요. 물가변동률에 천장이 있고, 매 단계에서 만원 단위로 잘리기 때문에 상한액이 해마다 튀지 않고 계단처럼 올라가요.

그래서 계산되는 건 상한선까지예요

식에 넣을 물가변동률을 시행령이 알려 주지 않으니 금액을 확정할 수는 없어요. 다만 넘을 수 없는 선은 계산돼요. 5퍼센트 천장을 2025년과 2026년에 연달아 적용하고 매 단계에서 1만원 미만을 버리면 이렇게 돼요.

위 표는 「그 밖의 경우」 열을 굴린 값이에요. 120일 초과 입원 열도 같은 방식으로 굴리면 1구간 151만원, 7구간 1,157만원이 그 선이에요.

여기서 꼭 구분해야 할 것이 있어요. 오른쪽 열은 2026년 금액이 아니에요. 법이 넘을 수 없는 상한선이에요. 비고 2는 물가변동률이 100분의 5를 「넘는 경우에만」 5퍼센트로 본다고 적어 두었으니, 실제 변동률이 그보다 낮았다면 실제 금액은 이 선보다 아래예요. 얼마나 아래인지는 통계청장 고시값을 넣어야 나오는 값이라 이 글에서는 확정하지 않을게요.

버림 규칙이 만드는 작은 효과도 보여요. 1구간은 두 단계에서 0.35만원과 0.55만원을 버려 합이 0.9만원인데, 7구간은 0.4만원씩 두 번이라 0.8만원이에요. 버리는 절대액은 비슷한데 원래 금액의 크기가 다르니 낮은 구간이 상대적으로 더 깎여요. 실제로 배수를 다시 재 보면 2024년에 9.29배였던 1구간과 7구간의 간격이 이 선에서는 9.37배로 살짝 벌어져요.

내가 몇 구간인지는 시행령에 없어요

이 제도에서 가장 답답한 자리예요. 구간을 정하는 별표 3 제2호 본문이 이렇게 끝나요.

이 경우 상한액기준보험료의 구체적인 산정 기준ㆍ방법 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

「하위 몇 퍼센트에 해당하는 보험료가 얼마인지」는 시행령이 아니라 고시에 있다는 뜻이에요. 시행령은 칸을 그리고, 칸의 경계에 붙는 금액은 고시가 채우는 구조예요. 그래서 시행령을 끝까지 읽어도 내 보험료가 몇 구간인지는 나오지 않아요.

예외 하나는 시행령 안에 있어요. 제2호 비고가 상한액기준보험료가 제32조제2호나목에 따른 월별 보험료액 하한 금액 이하인 지역가입자는 위 표에도 불구하고 1구간으로 본다고 적어요. 보험료가 하한 이하면 백분위를 따지지 않고 가장 낮은 상한액을 적용한다는 뜻이에요.

쓴 돈이 다 합산되지는 않아요

상한액과 비교하는 대상은 한 해 동안 본인이 부담한 두 금액의 합계예요. 국민건강보험법 제44조제2항이 정한 것으로, 하나는 본인일부부담금 총액(제1호)이고 다른 하나는 요양비 대상인 요양이나 출산에 본인이 부담한 금액에서 받은 요양비를 뺀 금액(제2호)이에요. 제2호에서 부담한 금액은 보건복지부장관이 고시한 금액이 한도예요. 요양비는 긴급하거나 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관(준요양기관)에서 요양을 받거나 요양기관이 아닌 곳에서 출산했을 때 공단이 주는 돈이에요(법 제49조제1항). 이 글이 다루는 것은 제1호예요. 그 총액을 정하는 자리가 시행령 제19조제3항인데, 더하지 않는 항목을 일곱 가지 두고 있어요.

제1호의2에는 예외가 다시 붙어요. 임신부, 6세 미만인 사람, 의약분업 예외환자, 고시 난임진료를 받은 사람, 그리고 여덟 개 보훈 관계 법률에 따른 의료지원 대상자가 부담한 금액은 빼지 않아요. 이들에게는 그 외래 부담금도 총액에 들어간다는 뜻이에요.

반대로 빠지지 않는 것도 짚어 둘게요. 별표 2 제5호는 일반입원실에 16일 이상 연속 입원하면 입원료 본인부담이 올라가도록 정해 두었는데, 이 제5호는 제19조제3항의 제외 목록에 들어 있지 않아요. 장기입원으로 더 낸 입원료는 총액에 그대로 들어간다는 이야기예요.

정리하면 병원 창구에서 낸 돈이 곧 합산 대상은 아니에요. 2인실 입원료, 임플란트, 선별급여, 연간 횟수 기준을 넘긴 외래는 영수증에 찍혀 있어도 이 총액에서는 빠져요. 외래 횟수 기준은 별표 2 제5호의2가 정하는데, 2026년 12월 31일까지는 연 365회이고 2027년 1월 1일부터 연 300회예요. 2026년 9월 15일 공포된 개정 시행령(대통령령 제36675호)은 10월 1일부터 시행됐지만, 부칙 제1조 제2호가 별표 2 제5호의2 개정규정만은 2027년 1월 1일부터 시행한다고 따로 정해 두었어요. 병원 종류별 본인부담률 자체가 어떻게 정해지는지는 외래 진료비 본인부담률 정리 쪽에 별표 2 기준으로 따로 적어 두었어요.

넘은 금액은 어떻게 오나

지급 방법은 제19조제5항에 있어요. 공단이 상한액을 넘는 금액을 지급할 때는 당사자가 지정하는 예금계좌로 지급해야 해요. 계좌 범위는 우체국예금 및 보험에 관한 법률에 따른 체신관서, 은행법에 따른 은행에서 개설된 예금계좌 등으로 보건복지부장관이 정하는 계좌라고 적혀 있어요. 그 계좌로 입금할 수 없는 불가피한 사유가 있으면 장관이 정하는 방법으로 지급할 수 있다고 이어져요. 제6항은 지급방법에 필요한 나머지 사항도 고시로 넘겨 두었어요.

그래서 오늘부터 무엇을 하면 되나

세 가지로 정리할게요.

첫째, 금액표를 볼 때 연도를 먼저 확인하세요. 시행령에 실제 금액이 적힌 해는 2024년 하나예요. 어딘가에서 본 금액표가 2026년 기준이라면 그 근거는 시행령이 아니라 고시나 공단 안내예요. 출처를 한 번 확인하는 편이 안전해요.

둘째, 구간은 일곱 개라는 점을 기억해 두세요. 「소득 10분위」로 적힌 설명은 칸의 개수부터 시행령과 달라요. 그리고 백분위는 지역가입자와 직장가입자 안에서 따로 세니, 남과 비교할 때는 자격까지 같아야 말이 맞아요.

셋째, 영수증을 모을 때 빠지는 항목을 알아 두세요. 2인실과 3인실 입원료, 선별급여, 임플란트 부담금은 총액에서 빠져요. 영수증에서 비급여로 낸 돈이 원래 건강보험 대상은 아니었는지 따져 보고 싶다면 진료비 확인 요청 순서 정리 쪽을 보세요. 임플란트 건강보험의 적용 나이와 개수는 임플란트 건강보험 적용 나이 정리 쪽에 따로 적어 두었어요. 상급종합병원 진료가 많았던 해라면 단계별 요양급여 구조도 함께 보면 도움이 돼요. 상급종합병원 진료의뢰서 기준 쪽에 적어 두었어요. 구간을 정하는 보험료 자체가 퇴직 전후로 달라지는 경우는 임의계속가입 신청 기한 쪽을 함께 보시면 돼요.

이 글은 2026년 9월 21일에 국가법령정보센터에서 국민건강보험법 시행령(시행 2026-02-19, 공포번호 36116) 원문을 받아 별표 3과 제19조를 옮긴 내용이에요. 외래 횟수 기준의 시행일은 2026년 10월 5일에 개정 시행령(공포번호 36675)의 부칙을 다시 열어 확인했어요. 상한액과 비교하는 금액은 2026년 10월 15일에 국민건강보험법(2026년 10월 8일 시행 판) 제44조제2항을 열어 두 금액의 합계로 고쳤어요. 구간 경계 금액과 연도별 실제 상한액은 보건복지부 고시 소관이라 이 글에 담지 않았어요. 실제 지급 여부와 금액은 국민건강보험공단 안내로 확인해 주세요. 이 글은 제도 구조를 설명하는 정보이고, 진료나 치료에 관한 판단을 대신하지 않아요.